北京3月4日电 (记者 陈静)城市定制型商业医疗保险(又称“惠民保”)，是商业保险参与多层次医保体系的制度创新，也是促进实现共同富裕的一项重要实践。充分发挥惠民保在多层次医疗保障中的功能，保障惠民保的可持续发展，是全国政协委员吴凡关注的话题，尤其是惠民保的特药保障。
吴凡直言，惠民保特药目录制定，缺乏与基本医保的有序衔接，当前各地惠民保特药目录的纳保规则不清晰、不透明。惠民保特药目录缺失有效的“调进调出”动态机制，不利于惠民保特药保障的公平性和有效性。
她建议，国家金融监管总局、国家医保局对惠民保的功能定位及特药目录纳保规则进行修正和完善，增加惠民保对于年轻、健康人群的吸引力，成为撬动健康服务业发展的支点。
这位全国政协委员举例解释，肿瘤药已构成当前惠民保特药目录的大头——肿瘤药理赔额占据惠民保特药理赔总额的50%以上。可是，一方面，四款主流国产PD-1全部通过国谈，大幅降价进入国家基本医保用药目录；另一方面，四款进口PD-1均未进入国家医保目录，却以高出国产PD-1数倍的药价成为各地惠民保特药目录中的“明星产品”。
统计显示，国产PD-1在国家医保目录内的适应证，与进口PD-1在惠民保特药目录中的适应证有较大重合，最高达70%；同时，主流国产PD-1近年已成功“出海”，进入欧美市场，疗效得到国际公认。
在吴凡看来，这意味着，质量相当、治疗同样适应证的PD-1，却因分出不同的药品目录，而呈现出极大的价格差异。这一价差背后，则是惠民保高昂的特药理赔成本和参保人的巨大经济负担。
2023年末，国家金融监管总局、国家医保局联合发布《关于平稳有序开展城市定制型商业医疗保险的通知(征求意见稿)》(以下简称“征求意见稿”)，提出惠民保的定位——“重点保障基本医保政策范围外的合理费用和政策范围内个人负担较高的费用”，“与基本医保、大病保险和其他商保形成有序衔接”。
在征求意见稿的框架之下，细化制定惠民保的功能定位，并在“有序衔接”的原则下制定惠民保的保障待遇，成为当前地方医保、商保公司、广大参保人和医药企业关切的话题。
吴凡直言，惠民保的功能定位始终不够清晰，致使惠民保的保障待遇设计，偏重于对基本医保政策范围内项目的补充保障，对政策范围外项目的保障不足，比如：惠民保特药理赔额仅占惠民保理赔总额的不足10%，从而未能与基本医保形成差异性定位，并未优先纳入基本医保药品目录中所没有的药品适应证和药品种类。
在特药目录制定过程中，各地多由第三方管理公司提名推荐，再由地方医保或商保补充若干品种，整个过程中缺乏药企、临床、医院和参保人的多方参与，不利于惠民保特药保障的公平性和有效性。此外，不少外资原研药因为价格高企而无法进入基本医保目录，但仍以原价进入惠民保目录。
吴凡指出，在当前各地惠民保筹资水平普遍偏低的情况下，这种现象加重了惠民保的理赔负担，影响了惠民保的可持续发展。
吴凡希望进一步明确惠民保的定位与功能，与基本医保形成差别定位，发挥互补功能。同时，在传统医疗赔付之外，增加预防、健康管理的服务内容。
她认为，应该制定惠民保特药目录“有进有出”的动态调整机制，提升惠民保特药保障的公平性和有效性；同时，参照“国谈药”的价格形成机制，指导制定惠民保特药谈判规则，形成合理价格，进一步减轻患者负担，降低惠民保理赔压力，保障惠民保可持续发展。(完) 【编辑:孙静波】